The role of three-dimensional ultrasound in pregnancies submitted to cerclage

SUMMARY OBJECTIVE: Cervical cerclage is the standard treatment for cervical incompetence (CI); however, there is still a high risk of preterm birth for women who undergo this treatment. The aim of this study was to longitudinally evaluate findings on two-dimensional transvaginal ultrasonography (2DTVUS) and three-dimensional transvaginal ultrasonography (3DTVUS) that could be related to gestational age at birth. METHODS: A total of 68 pregnant women who were treated with cerclage were evaluated by 2DTVUS and 3DTVUS in the second and third trimesters of pregnancy. Log-rank tests and Cox regression analyses were used to identify significant findings related to gestational age at delivery. RESULTS: A cervical length lower than 281 mm (p= 0.0083), a proximal cervical length lower than 10 mm (p= 0.0151), a cervical volume lower than 18.17 cm3 (p= 0.0152), a vascularization index (VI) under 2.153 (p= 0.0044), and a vascularization-flow index (VFI) under 0.961 (p= 0.0059) in the second trimester were all related to earlier delivery. In the third trimester, a cervical length lower than 20.4 mm (p= 0.0009), a VI over 0.54 (p= 0.0327) and a VFI over 2.275 (p= 0.0479) were all related to earlier delivery. Cervical funnelling in the second and third trimesters and proximal cervical length in the third trimester were not related to gestational age at birth. The COX regression analyses showed that cervical volume in the second trimester; FI and VFI in the third trimester were significantly associated with gestational age at birth. CONCLUSION: In women treated with history-indicated cerclage or ultrasound-indicated cerclage, 2nd trimester cervical volume and 3rd trimester FI and VFI are independent significant sonographic findings associated with time to delivery.

RESUMO OBJETIVOS: Determinar quais características ultrassonográficas obtidas por meio da ultrassonografia transvaginal bidimensional (USG TV 2D) e tridimensional (USG TV 3D) associam-se ao parto prematuro em gestantes submetidas à cerclagem profilática e terapêutica. MÉTODOS: Sessenta e seis gestantes com feto único submetidas à cerclagem profilática ou terapêutica e acompanhadas no ambulatório de Aborto Habitual da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, entre 10 de juho de 2012 e 30 de outubro de 2015, foram avaliadas longitudinalmente, por meio das US TV 2D e US TV 3D associadas ao power Doppler para avaliação do VI, FI e VFI, nos três trimestres da gestação. Os resultados foram avaliados em relação ao parto em idade gestacional (IG) menor que 34 semanas e maior ou igual a 34 semanas, assim como em relação à idade do parto como variável contínua. RESULTADOS: O comprimento do colo uterino (CC) e a distância do ponto de cerclagem ao orifício interno do colo uterino (POI) diminuíram de forma significativa entre o segundo e terceiro trimestres da gestação. O CC, o POI e o afunilamento cervical no terceiro trimestre da gestação tiveram relação com a ocorrência de parto em IG<34 semanas. Na análise de regressão de COX, em que a variável de interesse foi o tempo até o parto, o volume do colo uterino no segundo trimestre e o FI e VFI no terceiro trimestre foram significativos. CONCLUSÃO: Foi possível identificar parâmetros ultrassonográficos do colo uterino bi e tridimensionais que se correlacionam com a idade gestacional do parto.

Laparoscopic cervicoisthmic cerclage for the treatment of cervical incompetence: case reports / Cerclaje cérvico-ístmico laparoscópico en el tratamiento de la incompetencia cervical: reporte de casos

Cervical insufficiency/incompetence occurs in 0.5-1% of all pregnancies, often resulting in significant pregnancy lost. Three women with a history of second trimester miscarriages after failed transvaginal cervical cerclages were reviewed. A laparoscopic cervicoisthmic cerclage (LCC) was placed before pregnancy without any intra-operative or postoperative complications. Two patients have since delivered live babies at term by Caesarean section. This small case series supports the conclusion that LCC is a safe and cost-effective procedure in properly selected patients. Laparoscopic cervicoisthmic cerclage costs less, is less invasive, has fewer complications and should replace the traditional laparotomy technique.

La insuficiencia/incompetencia cervical ocurre en 0.5-1% de todos los embarazos, trayendo a menudo como consecuencia una pérdida significativa de embarazos. Se revisaron los casos de tres mujeres con una historia de abortos en el segundo trimestre después de cerclajes cervicales transvaginales fallidos. Un cerclaje cérvico-ístmico laparoscópico (CCL) se realizó antes del embarazo sin ninguna complicación intraoperatoria o postoperatoria. Desde entonces, dos pacientes han parido bebés vivos a término por cesárea. Esta pequeña serie de casos sustenta la conclusión de que el CCL es un procedimiento seguro y costo-efectivo en pacientes propiamente seleccionados. El cerclaje cérvico-ístmico laparoscópico cuesta menos, es menos invasivo, tiene menos complicaciones, y debe reemplazar la técnica de laparotomía tradicional.

Circlagem do colo uterino por via transabdominal / Transabdominal cerclage

A Incompetência istmo-cervical (IIC) é doença adquirida ou congênita, com frustra repercussão sobre a gestação, que evolui com aborto tardio ou parto pré-termo na maioria das pacientes portadoras da disfunção. O diagnóstico da IIC pode ser realizado no período gestacional (por meio da cervico-dilatação precoce ou da herniação de membranas com líquido amniótico através do canal endocervical parcialmente dilatado - sinal do dedo de luva à ultra-sonografia - com ou sem encurtamento do canal cervical) ou fora deste período (por meio da histerossalpingografia). A circlagem cervical é o único tratamento eficaz para reduzir a incidência das perdas gestacionais de repetição decorrentes da incompetência istmo-cervical, normalmente utilizando-se a via vaginal. Em raros casos nos quais a circlagem cervical não pode ser realizada por esta via, a única alternativa viável é a cirurgia pela via transabdominal. Fazemos uma revisão desta técnica e suas indicações e discutimos aspectos clínicos relevantes na indicação da circlagem cervical

Cerclaje cérvico-ístmico transabdominal: serie clínica

Se comunica el resultado perinatal de trece pacientes con cerclaje efectuado por vía abdominal. Se revisa la historia, la técnica quirúrgica, las indicaciones y las complicaciones del procedimiento. Hubo un 87 por ciento de sobrevida fetal, resultado comparable con series mundiales publicadas. Se destacan dos casos de indicaciones no publicadas anteriormente y asociadas a incompetencia cervical (fístula cérvicovaginal y útero doble). Se concluye que este procedimiento es útil en pacientes con imposibilidad de cerclaje por vía vaginal o en fracasos de cerclajes previos. El mayor riesgo de complicaciones hace necesario que la indicación de este procedimiento sea decidido en cada caso.

Analisis critico del manejo de la incompetencia cervical

La incompetencia cervical se caracteriza por la dilatación progresiva del cuello uterino en ausencia de contracciones uterinas. Esta condición es causa de aborto de segundo trimestre y parto prematuro. Clásicamente el tratamiento ha sido el cerclaje cervical, cuya utilidad, sin embargo, no ha sido demostrada. La evidencia disponible, y el uso clínico habitual sugiere que el grupo de pacientes con historia clínica característica de incompetencia cervical (abortos repetidos de segundo trimestre secundarios a dilatación cervical pasiva), se beneficiarían del cerclaje cervical en forma electiva entre las 12-14 semanas. Sin embargo, la evidencia no es concluyente respecto de cuál es la mejor opción terapéutica para las pacientes sin historia característica, pero en riesgo de incompetencia cervical (acortamiento cervical ecográfico o antecedente de parto prematuro). Se requiere de estudios randomizados de buen diseño para resolver la pregunta en cada grupo.

A fibronectina fetal na predição do parto prematuro em pacientes com insuficiência istmocervical tratadas pela circlagem à McDonald modificada / Fetal fibronectin in prediction of preterm delivery for patients suffering from cervical imcompetence submitted to modified McDonald's uterine cerclage

O objetivo desta pesquisa foi tentar identificar os casos com maior risco de parto prematuro em gestantes com insuficiência istmocervical (IIC) tratadas pela circlagem uterina à McDonald modificada, por meio do teste da fibronectina fetal .Cinqüenta pacientes portadoras de IIC submetidas a circlagem uterina à McDonald modificada foram analisadas pelo teste de imunoensaio de membrana para detecção da fibronectina fetal nas secreções cervicais entre a 20 e a 30 semana de gestação, no ambulatório específico para abortamento habitual do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP - EPM). A incidência de prematuridade foi de 30 por cento (15/ 50). Vinte e seis pacientes (52 por cento) tiveram pelo menos um teste de fibronectina fetal positivo; delas, 8 resultaram em partos prematuros (30,7 por cento) e em 3 pacientes (11,5 por cento) o teste diagnosticou corretamente que o parto aconteceria em até 15 dias após o teste. A idade gestacional média em que se apurou o primeiro resultado positivo foi de 27,8 semanas; entretanto, a idade gestacional média de parturição foi 36,8 semanas, mostrando que o teste foi incapaz de prever o parto em intervalo próximo. Não houve relação diretamente proporcional entre maior número de testes positivos e a parturição. O encontro da fibronectina fetal pelo teste de membrana não foi eficaz em predizer a prematuridade nas pacientes portadoras de IIC submetidas a circlagem à McDonald modificada.

Cerclaje transabdominal en el manejo de la incompetencia cervical / Transabdominal cerclage in the cervical incompetence

El propósito fue revisar las indicaciones para el cerclaje transabdominal en el Instituto Nacional de Perinatología. Se realizó una revisión retrospectiva de las pacientes con cerclaje transabdominal con el fin de evaluar los resultados fetales. Desde 1997 se realizaron siete cerclajes transabdominales, su indicación primaria fueron los cerclajes previos por vía vaginal los cuales habían sido fallidos. Todas las pacientes consiguieron un embarazo de término. La tasa de neonatos vivos previos al procedimiento era de 5.2 por ciento comparada con 85.8 por ciento posterior al cerclaje transabdominal. Hubo un caso de muerte fetal a las 37 semanas y dos días en una paciente que cursó con preeclampsia. De los recién nacidos cinco fueron pequeños para la edad gestacional. Concluimos que bajo indicaciones estrictas el cerclaje transabdominal ofrece una alta tasa de sobrevida fetal con un mínimo de complicaciones en pacientes con una pobre historia obstétrica debido a una incompetencia cervical en donde han ocurrido fallas con el cerclaje por vía vaginal.

Manejo y resultado perinatal de la paciente sometida a cerclaje de emergencia / Management and perinatal results of patients submitted to emergency cerclage

La incompetencia cervical puede presentarse con dilatación cervical avanzada y membranas protruyentes, la mayoría de las veces la única posibilidad de rescatar ese embarazo es el cerclaje de emergencia. Sin embargo, existe poca evidencia en la literatura acerca de la conveniencia de realizar cerclaje de emergencia. Reportamos la experiencia acumulada en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, entre 1993 y 1998, los procedimientos y el manejo realizado en este grupo de 5 pacientes. En nuestra serie la prolongación del embarazo fue un promedio de 37,7 días con un rango entre 17 y 82 días. La duración promedio del cerclaje in situ fue de 35,5 días. La sobrevida neonatal alcanzó el 60 por ciento y hubo infección ovular clínica en dos (40 por ciento) de las cinco pacientes. Hubo RPM alejada del procedimiento en 40 por ciento de los casos. El promedio de peso de los RN fue de 1.365 g, con un rango entre 840 y 2.325 g. A pesar de la falta de evidencia, existe consenso que este procedimiento permite salvar el embarazo para alcanzar la viabilidad fetal, aunque la incidencia de complicaciones especialmente infecciosas puede ser muy alta

Cerclaje de urgencia / Emergency cervical cerclage

Estudio retrospectivo que reporta el manejo y los resultados obtenidos en 6 pacientes sometidas a cerclaje de urgencia. Tres de ellas eran primigestas y 2 cursaban embarazos triples. Las medidas y los rangos para la edad gestacional es semanas al momento del cerclaje y del parto fueron 20,3 (19-24) y 30,3 (23-37,5) respectivamente, lográndose una prolongación del embarazo promedio de 9,3 (3,3-15) semanas. El parto se resolvió por cesárea en los 2 embarazos triples y por vía vaginal en los 4 restantes. Hubo 2 mortinatos producto de partos ocurridos a las 23 semanas y 2 muertes neonatales correspondientes a 1 embarazo triple con parto a las 26,4 semanas. La sobrevida neonatal fue de 75 por ciento (6/8), con secuela moderada en un recién nacido. No hubo mortalidad materna atribuible al procedimiento. Se concluye que el cerclaje de urgencia puede prolongar la gestación e influir favorablemente en el resultado perinatal

Emergency cervical cerclage: Ramathibodi Hospital experience.

This retrospective study is to evaluate the outcome of pregnancy after emergency cervical cerclage. Records of patients, who were treated with emergency cervical cerclage in Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand, from 1982 to 1997, were reviewed. Maternal age, gravida, parity, past obstetric history, gestational age at cerclage, latency period, complication and outcome were noted. Only one of 7 patients who had this operation performed, aborted. The others continued pregnancy and all the babies were born alive. There was no serious maternal complication. This operation has a favorable outcome in selected cases.

Cerclaje electivo y resultado perinatal / Elective cerclage and perinatal results

La incompetencia cervical es la causa estructural más frecuente de aborto de II trimestre y parto inmaduro. Su diagnóstico y tratamiento es controvertido. Presentamos nuestra experiencia reciente, indicaciones y manejo de esta patología. Entre 1993 y 1998, se realizaron 31 cerclajes electivos de tipo McDonald en 29 pacientes que tuvieron su parto en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, 52 por ciento de las pacientes tenía antecedentes de abortos y 31 por ciento de partos prematuros. Se hizo diagnóstico de incompetencia cervical por historia de abortos de II trimestre en 13 pacientes y por test de dilatadores Hegar en 6. La edad promedio de cerclaje fue 13 semanas y de retiro 36 semanas. El cerclaje se retiró antes de las 24 semanas en 3 pacientes por: feto anencéfalo, trabajo de aborto y RPM. Un 48 por ciento tuvo al menos un cultivo durante su embarazo, el 60 por ciento resultó positivo. Hubo 73 por ciento de parto vaginal y el peso promedio de los RN fue de 2860 g. No hubo apgares bajos. El cerclaje es una alternativa efectiva y segura de tratamiento para la incompetencia cervical, se hace énfasis en el examen ultrasonográfico y en los cultivos seriados cervicovaginales

Cerclaje cervical transvaginal en el manejo de incompetencia cervical: un estudio de diez años / Cervical cerclage transvaginal in the management of cervix incompetent: a study of 10 years

El cerclaje cervical transvaginal es ampliamente usado en el manejo de la incompetencia cervical, durante el embarazo, pero los variables criterios de diagnóstico han producido resultados confusos. Nosotros describimos nuestros resultados del cerciaje cervical en mujeres embarazadas con una incompetencia cervical claramente definida. A24 pacientes con deficiente historia obstétrica de fertilidad y con los interno del cuello uterino abierto (> 8 mm Hégar) se les realizó cerciaje usando técnica de McDonald durante 1986-1996, en la Unidad de Fertilidad del Hospital San Juan de Dios. La supervivencia fetal fue 26,2 por ciento antes del cerclaje y 79,2 por ciento después. La diferencia entre las sobrevidas medias fue 53,0 (95 por ciento intervalo confiable 34,7 a 71,3; p < 0,001). Dos pacientes abortaron después del cerclaje, además 3 tuvieron parto prematuro con muerte neonatal, en una de las cuales se demostró corioamnionitis. El cerciaje transvaginal es muy eficaz en lograr un recién nacido vivo, si se aplica en mujeres seleccionadas con un buen diagnóstico de incompetencia cervical y es una técnica que presenta pocas complicaciones

Valor del cerclaje en el tratamiento de la incompetencia itsmico cervical y su efectividad en la amenaza del parto prematuro / Value of cerclage in the treatment of the isthmical cervical incompetence and its effectiveness in the impending premature delivery

En esta investigación nos propusimos poner de manifiesto el valor del cerclaje en el tratamiento de la IIC y su efectividad en la amenaza de parto prematuro. El estudio se realizó retrospectivamente en 40 pacientes aseguradas en el Instituto Maternidad "San Rafael", en Santo Domingo, de 1988. El 80// (32 casos) de las pacientes presentaron IIC y el 20// (8 casos) habían presentado amenaza de parto prematuro en algunos de sus partos. Solo el 6// (2 casos) tenían historia de partos distócicos y un 13// (4 casos) presentaron historias de dilataciones forzadas en cérvix. En la historia obstétrica y neonatal previo al cerclaje se obtuvo un 24// (33 niños vivos frente a un 76// -102- productos muertos). De 56 embarazos estudiados en las mismas pacientes luego de practicado el cerclaje se pudo comprobar que los abortos se redujeron a 0//, los partos inmaduros a 3//, los partos preterminos vivos a 18// y los preterminos muertos a 0//; los recién nacidos a término se elevaron a un 79//. En síntesis de las 56 gestas analizadas 96.4// de neonatos nacieron vivos (54 niños) y solo un 4// (2 niños) nacieron muertos. La historia obstétrica neonatal de las 8 pacientes que solo tuvieron amenaza de parto prematuro en uno de sus partos habiendo tenido partos normales, mostró que pudieron llevar su embarazo a un feliz término

Incompetencia cervical: diagnóstico y tratamiento

La incompetencia cervical es una causa relativamente poco frecuente de pérdida gestacional, que se considera se ha sobrediagnósticado, más sin embargo es una importante razón para aborto repetido en el segundo trimestre de la gestación. El diagnóstico debe sustentarse en los antecedentes obstétricos y tratar de evidenciar su existencia de forma preconcepcional para simultáneamente descartar otras causas de pérdidas repetidas. Alcanzada la gestación y de forma temprana debe realizarse cerclaje cervical, utilizando técnica de Shirodkar o McDonald, que se presentan iguales ratas de supervivencia fetal e iguales ratas de complicaciones. En nuestra experiencia hemos tenido buenos resultados con Técnica de McDonald y seda en forma de trenza, como material de sutura, pasando la rata de supervivencia fetal del 10 por ciento pre-cerclaje al 88 por ciento post-cerclaje. En aquellos pacientes en que no se pueden realizar cerclaje cervical, se recomienda cerclaje cérvico-istmico vía abdominal

Incopetência istmocervical: diagnóstico e tratamento de 32 casos / Cervical incompetence: diagnosis and treatment of 32 cases

os autores relatam sua experiência no diagnóstico e tratamento da insuficiência do istmo uterino, durante a gestaçåo, com técnica de circlagem cervical proposta pelo primeiro autor em 1979. Tal técnica foi utilizada em 32 gestantes portadoras de insuficiência istmocervical. Fazem breve revisåo da literatura mundial, apresentam a descriçåo da técnica utilizada e finalizam apresentando os seus resultados, que foram satisfatórios em todos os casos

Evolución del embarazo en pacientes con cerclaje ístmico-cervical: Hospital Juan Pablo Pina, San Cristóbal, 1990-1992 / Progression of the pregnancy in patients with cerclaje isthmus-cervix : Hospital Juan Pablo Pina, San Cristobal, 1990-1992

Se trata de una investigación retrospectiva y descriptiva realizada en el Hospital Juan Pablo Pina, de San Cristóbal, República Dominicana, durante el período enero del 1990-enero de 1992, donde se estudió a 12 pacientes con insuficiencia ístmicocervical (IIC) a las cuales les fue realizado cerclaje. Los resultados de esta investigación coinciden en su gran mayoria con los reportados por los autores internacionales. Fueron practicados doce (12) procedimientos con la técnica de McDonald, y se obtuvo 8 embarazos en curso normal (66.66 por ciento ) y un parto prematuro. La mayoria no tuvo complicaciones después de la intervención. El estado del cuello ístmico en las pacientes sometidas a la práctica del cerclaje fue 83.33 por ciento normal y 16.66 por ciento con desgarros cervicales

Cerclaje cervical / Cervical cerclage

The author studies the result of cervical cerclage carried out by him on seven multi-pregnant women (between 10-28 weeks gestation, of whom five had not borne any children) and on one woman who is pregnant for the first time (twins, at 12 weeks gestation) because of threatened abortion which usually would occur in the second trimester of the pregnancy, due to shortening and premature opening of the cervical os which leads to the protrusion of the membranes with interruption of the pregnancy. The author describes his patients' symptoms and signs, the week of pregnancy at which the operation was performed, vaginally, the urgent conditions which prompted the operation, the frequency of abortion and the condition of the child at the end of the pregnancy